📋 اطلاعات اولیه
نام و نام خانوادگی
*
تاریخ مراجعه
ساعت مراجعه
موبایل (اختیاری)
📞 تمایل دارم از روند رسیدگی به این نظر مطلع شوم
مدرک تحصیلی
-- انتخاب کنید --
زیر دیپلم
دیپلم
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
دکتری و بالاتر
ترجیح میدهم نگویم
🏥 از پرسنل کادر درمان هستم
🦷 از همکاران حوزه دهان و دندان هستم
ادامه
🎯 نوع بازخورد خود را مشخص کنید
👤
پیشنهاد/انتقاد از شخص خاص
تشویق یا انتقاد از یک شخص مشخص
🏢
پیشنهاد/انتقاد از کل مجموعه
نظر درباره کل مرکز
📋
شرکت در نظرسنجی عمومی
فقط امتیازدهی به بخش‌های مختلف
نام شخص مورد نظر
*
سمت یا محل کار
قبلی
ادامه
⭐ موارد بازخورد
✅ موارد مثبت
❌ موارد منفی
یادداشت (بسیار کمک کننده)
پیش‌فرض همه موارد "نظری ندارم" است. در صورت تمایل امتیاز دهید.
قبلی
ادامه
🎯 سوالات پایانی
چگونه با ما آشنا شدید؟
-- انتخاب کنید --
👥 معرفی دوستان و آشنایان
👨⚕️ معرفی پزشک معالج
🌐 از طریق اینترنت و گوگل
🔄 مراجعه قبلی داشتهام
🎯 اتفاقی مراجعه کردم
آیا ما را به دیگران پیشنهاد می‌کنید؟
👍 بله
👎 خیر
کد امنیتی
قبلی
ثبت نهایی
✅
با تشکر از شما!
نظر شما با موفقیت ثبت شد.
موارد توسط مدیریت مرکز بررسی می‌شود.